1. Strona główna
2. Blog AgendaPro Health
3. Formularz historii choroby ...

Format psychologicznego wywiadu medycznego zawiera informacje niezbędne do tego, aby specjalista mógł z wyprzedzeniem poznać wszelkie patologie przed postawieniem diagnozy.

Znajomość historii pacjenta jest niezbędna w każdej dziedzinie medycyny, od stomatologii po psychologię i wszystkie inne specjalności. Z kolei w psychologii częścią kodeksu etycznego tego zawodu jest prowadzenie rejestru informacji o każdym pacjencie w formie psychologicznej historii choroby. Ważne jest posiadanie pewnych informacji ogólnych, które pracownik służby zdrowia powinien znać wcześniej, aby lepiej poznać kontekst, relacje rodzinne i wcześniejsze patologie.

Format wywiadu psychologicznego

Historia psychologiczna ma różny format w zależności od ośrodka zdrowia, ale na ogół zawiera następujące dane:

• Dane osobowe: imię i nazwisko, data urodzenia, wiek, adres, poziom wykształcenia, stan cywilny, numer kontaktowy w nagłych wypadkach, numer dokumentu tożsamości.

• Informacje do użytku wewnętrznego kliniki: data i numer wywiadu psychologicznego.

• Powód konsultacji: lęk, depresja, brak wiary w siebie, zachowania nałogowe, drastyczne wahania nastroju, problemy w pracy, a także inne przyczyny, które mogą wpływać na codzienne funkcjonowanie pacjenta.

• Historia choroby: kiedy po raz pierwszy wystąpiły objawy, czy jest to stan, który wystąpił już wcześniej, czy jest to nowy stan, o jakiej porze dnia i w jakich okolicznościach objawy się nasilają.

• Historia psychologiczna rodziny: czy u któregoś z członków bezpośredniej rodziny wystąpiła choroba psychiczna. Pytani są rodzice, rodzeństwo, dziadkowie, ciocie i wujkowie, babcie i dziadkowie.

Formularz psychologicznej dokumentacji klinicznej w zależności od przyczyny konsultacji

W zależności od powodu konsultacji, można również zapytać o następujące aspekty:

• Edukacja szkolna: jakie umiejętności zostały osiągnięte na różnych etapach edukacji: w przedszkolu, szkole i szkole średniej. A także, w stosownych przypadkach, uniwersytetów lub innych instytutów technicznych.

• Zachowanie: ważne jest, aby wiedzieć, jaka była postawa pacjenta w tych latach. Jeśli był agresywny, niedostosowany, roztargniony, obojętny, nieposłuszny, oporny lub niekomunikatywny.

• Rutyna: jakie są codzienne czynności wykonywane przez pacjenta w ramach jego rutyny. Czy wykonuje je samodzielnie, czy potrzebuje pomocy przy chodzeniu do toalety, ubieraniu się lub przemieszczaniu.

Diagnoza i plan działania w formularzu psychologii klinicznej

Ze strony specjalisty należy wypełnić część dotyczącą diagnozy i planu działania w celu rozwiązania problemu patologii:

• Diagnoza: polega na rozpoznaniu choroby na podstawie objawów występujących u pacjenta, które są dokładnie zbierane za pomocą psychologicznego wywiadu klinicznego i triage'u, czyli pierwszej konsultacji przeprowadzanej w ośrodku w celu skutecznego zarządzania przepływem pacjentów. Etap triage'u jest jednak zazwyczaj przeprowadzany w ośrodkach, w których liczba pacjentów przewyższa zasoby (materialne i ludzkie). W innych klinikach, gdzie zapotrzebowanie jest mniejsze, proces triage'u jest pomijany i pierwsza konsultacja jest przeprowadzana bezpośrednio.

• Plan działania: przewodnik mający na celu motywowanie i stymulowanie pacjenta do osiągnięcia celów terapii w czasie określonym przez specjalistę. Może to obejmować zmiany w rutynie danej osoby: budzenie się rano, rozciąganie, ćwiczenia fizyczne, jedzenie śniadania i punktualne wychodzenie do pracy, bez odkładania któregokolwiek z tych zadań na później w celu stworzenia rutyny. Jeśli nie ma planu, osoba ma tendencję do błądzenia, a zachowania, z powodu których trafiła do psychologa, utrzymują się. Jeśli plan działania okaże się nieskuteczny, specjalista oceni inne możliwości i doda ten nowy wpis do historii psychologicznej pacjenta.

Oprogramowanie do zarządzania psychologiczną dokumentacją medyczną

Psychologowie, którzy pracują z oprogramowaniem dostosowanym do potrzeb klienta, przyznają, że dzięki zastosowaniu tych technologii czują się bliżej swoich pacjentów, a ponadto mają pewność, że świadczą optymalne usługi, które spełniają wymogi ich zawodu.

Oprogramowanie dostosowane do indywidualnych potrzeb umożliwia na przykład organizowanie i przechowywanie tych danych w systemie dostosowanym do potrzeb praktyki psychologicznej. Obecnie papier nie jest już jedynym sposobem tworzenia dokumentacji; istnieje wiele różnych programów do zarządzania dokumentacją psychologiczną, które można dostosować do potrzeb centrum medycznego lub gabinetu. Każda z nich różni się pod względem korzyści.

Najbardziej kompletne z nich obejmują platformę w chmurze, która umożliwia przechowywanie wszystkich informacji o pacjencie w jednym miejscu, oczywiście w sposób dostępny i bezpieczny. W AgendaPro oferujemy Państwu alternatywę dla Państwa firmy, która oprócz centralnego gromadzenia informacji z psychologicznej historiichoroby, pozwala na dołączenie innych ważnych dokumentów poza samą historią: mówimy o wynikach badań, raportach lub innych diagnozach. W ten sposób można poprawić organizację ośrodka. Nie będzie już żadnych źle posegregowanych lub zagubionych dokumentów, ponieważ wszystko zostanie zapisane w wydajnym archiwum cyfrowym.

Ponadto ogromną zaletą jest to, że przeglądanie dokumentacji nie jest uzależnione od osobistej obecności, ponieważ dzięki chmurze można ją sprawdzić w dowolnym miejscu i o dowolnej porze.

Przyczyniasz się także do realizacji celów zrównoważonego rozwoju, ponieważ ograniczasz zużycie materiałów papierniczych (arkuszy, tuszu i teczek) oraz zmniejszasz fizyczną przestrzeń magazynową. Programy te są zgodne z przepisami obowiązującymi w danym kraju, co pozwala uniknąć takich problemów w przyszłości.

Zoptymalizuj format swojej psychologicznej dokumentacji medycznej za pomocą naszego narzędzia i przenieś swoją działalność na wyższy poziom!

Powiązane artykuły

1) Dlaczego warto korzystać z oprogramowania do prowadzenia dokumentacji medycznej?

2. Jak sporządzić dokumentację medyczną

3. Jak zebrać wywiad lekarski w Meksyku

4. Jak zebrać wywiad lekarski w Kolumbii?

5. Jak zebrać wywiad pediatryczny?